Calcolosi, diagnosi e trattamenti

La Calcolosi delle vie urinarie continua ad essere nel nostro paese ed in molte altre regioni del mondo una patologia frequentissima, rappresentando una parte certamente rilevante dell’attività clinico-chirurgica degli Urologi. Negli ultimi decenni sono state introdotte delle procedure chirurgiche mininvasive, che hanno completamente modificato l’approccio a questo problema, senza modificarne però in modo sostanziale la storia naturale.

La calcolosi è strettamente dipendente dai fattori geografici; tali differenze sono da mettere in relazione con razza, dieta e fattori climatici.

In Italia la prevalenza della calcolosi urinaria era stimata essere dal 6% al 9% nei diversi studi, con un’incidenza stimata di circa 100.000 nuovi casi /anno.

La calcolosi vescicale è relativamente frequente in aree della Turchia, Africa, Medio Oriente, India e Sud Est Asiatico, sebbene l’incidenza sia in progressiva diminuzione a mano a mano che migliorano le condizioni socio-economiche di tali popolazioni. Viceversa la calcolosi reno-ureterale è particolarmente frequente nelle nazioni occidentali.

Nel Nord America e in Europa il 40% dei calcoli è composto da calcoli misti di ossalato e fosfato di calcio, da ossalato di calcio nel 30% e da fosfato di calcio nel 12%; meno frequenti i calcoli di acido urico (6%) e di cistina (2%).

La calcolosi urinaria è di riscontro più frequente nei soggetti di razza bianca (probabilmente per motivi legati alle abitudini dietetiche) di età compresa tra i 40 e i 50 anni. Il rapporto di incidenza maschi/femmine si avvicina a 2/1, probabilmente anche dato il ruolo degli ormoni sessuali femminili nella diminuzione dell’escrezione urinaria di ossalato.

I calcoli di ossalato di calcio sono più frequenti nei soggetti più giovani, mentre i calcoli misti e i calcoli di acido urico tendono a manifestarsi nell’età più avanzata.

Esistono numerose evidenze in favore dell’associazione di fattori familiari con lo sviluppo di calcolosi urinaria. In gioco sembrano essere la predisposizione a un’aumentata escrezione di soluti litogeni (molecole che non favoriscono la cristalizzazione) o a un’aumentata tendenza alla cristallizzazione (difetto degli inibitori / aumento dei promotori del processo di cristallizzazione). A volte la familiarità è però semplicemente un epifenomeno della condivisione di fattori dietetici/ ambientali fra i vari membri di un nucleo familiare.

Più studi hanno evidenziato la correlazione tra assunzione di proteine animali e aumento del rischio di calcolosi urinaria (da mettere in relazione all’aumento dell’escrezione urinaria di calcio e alla diminuzione dell’escrezione di citrato).

L’assunzione di calcio e di magnesio è stata inversamente correlata con il rischio di calcolosi (riduzione dell’assorbimento intestinale dell’ossalato assunto con la dieta e conseguente riduzione dell’escrezione urinaria dello stesso), ovvero assumere poco calcio e magnesio aumenta la possibilità di andare incontro alla calcolosi.

Nelle regioni più calde (o nelle stagioni più calde in regioni a clima temperato) vi è un’aumentata incidenza di calcolosi urinaria, in relazione con il diminuito volume urinario, secondario all’aumentata traspirazione cutanea. Il diminuito volume implica un aumento dell’osmolarità urinaria, un aumento della concentrazione di calcio e acido ossalico e una diminuzione del pH urinario.

Aumentati livelli di vitamina D in relazione alla prolungata esposizione ai raggi solari possono comunque portare ad un aumento dell’assorbimento intestinale e quindi all’aumentata escrezione urinaria di calcio.

TERAPIA

Il primo approccio al paziente con calcolo, dopo aver eseguito gli esami necessari alla diagnosi (anamnesi, esame obiettivo, esami del sangue, ecografia e in alcuni casi la TC), è quello di impostare una terapia cosiddetta espulsiva iniziando con dei farmaci che diminuiscono la sensazione di dolore dando così al calcolo il tempo di percorrere la strada che collega il rene alla vescica (uretere). Spesso ai farmaci antidolorifici vengono associati gli alfa litici ovvero farmaci che servono a dilatare le vie urinarie così da permettere al calcolo di uscire. Il farmaco principale nel trattamento della calcolosi rimane però sempre l'acqua, una buona idratazione permetterà al calcolo di scendere ed essere espulso, unico accorgimento è quello di non bere durante il dolore acuto altrimenti stimoleremmo solo il rene a produrre ulteriore urina che si accumulerebbe al di sopra del calcolo peggiorando il dolore.

TRATTAMENTI CHIRURGICI

La chirurgia Open ovvero la chirurgia con taglio addominale ormai viene riservata solo ad alcuni rarissimi casi che per la loro peculiarità non possono essere trattati in altra maniera, la restante parte dei pazienti che risulta la maggioranza viene trattata con tecniche mininvasive. Il trattamento chirurgico viene utilizzato solo dal momento che la terapia farmacologica ha fallito o quando per dimensioni e posizione del calcolo non è possibile intraprendere altre procedure.

Per i calcoli di medio grosse dimensioni all'interno del rene è ancora utilizzata l'ESWL (litotrissia extracoprorea) ovvero onde d'urto (come quelle ecografiche) vengono inviate verso il corpo e mirate sul calcolo per romperlo fino a ridurlo a sabbia che quindi verrà espulsa attraverso le vie urinarie (a volte con episodi di piccole coliche).

Trattamento più invasivo, ma comunque ben tollerato, è l'ureteroscopia che può essere rigida o flessibile, si tratta di uno strumento che viene inserito in uretra fino a raggiungere la vescica, da qui si imbocca l'uretere e si risale verso il rene fino ad incontrare il calcolo, a questo punto attraverso strumenti studiati appositamente per passare all'interno dell'ureteroscopio si frantuma il calcolo (ormai quasi sempre sfruttando l'energia del laser). Se il calcolo si trova nel rene viene utilizzato per lo più l'ureteroscopio flessibile che muovendosi liberamente nel rene permette di raggiungere ogni sua parte per rompere il calcolo.

Se il calcolo si trova nel rene ed è di grosse dimensioni la procedura che si utilizza più frequentemente è la percutanea (con le sue varianti tecnologiche che prevedono strumenti con diametro sempre più piccolo). La procedura prevede una piccola incisione a livello lombare e attraverso questa si inserisce uno strumento ottico che entra nel rene, grazie a questo strumento (detto nefroscopio) si eseguirà la frantumazione del calcolo e l'asportazione di tutti i suoi pezzi.

Per le manovre chirurgiche è facile che venga apposto alla fine del trattamento uno stent ovvero un catetere autostatico che grazie a due riccioli rimane fermo tra rene e vescica, tale catetere appositamente studiato per rimanere a contatto con l'urina anche per lunghi periodi verrà rimosso secondo tempistiche stabilite paziente per paziente. Questo stent ha la caratteristica di favorire la discesa dell'urina dal rene ma anche la discesa degli eventuali frammenti rimasti dopo il trattamento chirurgico. Unico piccolo difetto è che spesso può causare delle piccole coliche da reflusso (ovvero piccole quantità di urina possono risalire verso il rene soprattutto durante la minzione creando colica), tale fenomeno però è limitato generalmente ai primi giorni dal posizionamento. Lo stent verrà rimosso successivamente in ambulatorio di cistoscopia, qui in pochi minuti e con un piccolo fastidio verrà estratto.

Linea Guida per la CALCOLOSI DELLE VIE URINARIE Guideline on Urinary Stones AURO 2013