Tumore vescicale superficiale

Il carcinoma vescicale è il tumore più frequente della vescica, viene anche chiamato carcinoma uroteliale o carcinoma transizionale.

E’ ormai certezza che alcuni fattori di rischio predispongono al tumore vescicale:

Il fumo di sigaretta è il fattore più importante per lo sviluppo di carcinoma della vescica. Circa il 70% di tutti i carcinomi della vescica sono da attribuire al potere cancerogeno del fumo di tabacco.
Lavoratori esposti alle Amine aromatiche, contenute in vernici e coloranti di anilina, hanno un incrementato rischio di sviluppare questo tumore.
La pregressa radioterapia sulla pelvi, per esempio per curare i tumori prostatici o endometriali o ovarici, può dare predisposizione a sviluppare carcinomi della vescica.

Alcuni soggetti tuttavia sviluppano questo tumore in assenza di questi fattori di rischio. Tali pazienti presentano probabilmente una predisposizione genetica, oppure un’esposizione misconosciuta a un fattore cancerogeno ambientale.

Il tumore vescicale origina come una lesione sulla parete vescicale, di aspetto polipoide o più raramente appiattito o ulcerato. Inizialmente la malattia è superficiale ma multifocale, ovvero tende ad impiantarsi in altri punti della mucosa (probabilmente a causa delle cellule tumorali che esfolia continuamente e che rimangono in sospensione nelle urine) e a creare nuovi “foci” di lesioni papillari. Se non trattata la lesione si può approfondire nel contesto della parete della parete vescicale fino a fuoriuscirne e intaccare il grasso intorno alla vescica.

Una lesione a profondità limitata ovvero un tumore superificale presenta una ridotta pericolosità: può essere rimossa endoscopicamente (ovvero senza la necessità di tagli esterni) ma ha possibilità di recidivare ovvero ripresentarsi nel tempo. In caso di recidiva, deve essere resecata nuovamente prima che acquisti maggior profondità.

L’ematuria (sangue nelle urine) è il reperto tipico del tumore vescicale, anche solo un episodio sporadico, che pertanto deve sempre essere approfondito. L’ematuria di origine vescicale in genere riguarda l’intera durata della minzione (né iniziale né terminale, quindi) ed è spesso associata all’emissione di coaguli. Molto spesso l’ematuria da papillomi non si accompagna ad altri sintomi, pertanto viene definita “a ciel sereno”. Se invece il papilloma cresce sul trigono vescicale (la parte anteriore del pavimento) può indurre un frequente stimolo minzionale e essere associato ai sintomi irritativi vescicali: frequenza urinaria, urgenza minzionale, nicturia,..

Il primo approccio diagnostico è l’ecografia dell’apparato urinario. La vescica è l’organo ottimale per essere studiato con gli ultrasuoni, in quanto organo cavo a pareti sottili pieno di fluido omogeneo simile ad acqua. A contrario, la vescica vuota è pressoché invisibile all’ecografia, e anche da semipiena la potenza diagnostica della metodica si riduce in modo impressionante. Quindi è necessario presentarsi all’ecografia dell’apparato urinario sempre con la vescica ben piena! In tali condizioni eventuali lesioni aggettanti nel lume vengono identificate facilmente se superano il diametro di 5 mm circa. Alcune immagini aggettanti nel lume possono essere scambiate all’ecografia per papillomi.

La citologia urinaria è un’indagine semplice e non invasiva che ricerca cellule tumorali nelle urine del paziente. Devono essere raccolte le prime urine della mattina perché sono le più ricche di cellule esfoliate dall’epitelio durante la notte. Il patologo osserva al microscopio il sedimento di tali campioni e fornirà una risposta negativa (ci sono solo cellule uroteliali mature, cioè normali), positiva (vedo cellule indifferenziate, cioè dall’aspetto tumorale), o dubbia (vedo cellule non del normale urotelio , ma non riesco a interpretarle con sicurezza). Nel comune studio citologico delle urine su 3 campioni, le urine del mattino dei primi 2 giorni devono essere conservate in frigorifero.

La cistoscopia è l'esame cardine e consiste nell’introdurre una fibra ottica attraverso l’uretra del paziente fino ad arrivare in vescica. Essa è indicata se uno dei due esami non invasivi (ecografia e citologia) viene positivo o dubbio, o anche se l’ematuria si ripete e il clinico o il paziente vogliono una maggiore sicurezza. Infatti la cistoscopia permette di esplorare accuratamente la mucosa vescicale dall’interno e identificare ogni papilloma o altra lesione sospetta. L’accuratezza della cistoscopia è superiore a quella di ecografia e TC.

Molti pazienti sono spaventati dalla cistoscopia perché sopravvalutano la sua invasività. E’ doveroso sottolineare che, per prima cosa, la cistoscopia nelle donne è una procedura del tutto priva di dolore, a causa della brevità della loro uretra. Al contrario nel maschio la lunghezza dell’uretra e l’ostacolo prostatico può creare un po’ di fastidio, ma esso è limitato all’ingresso dello strumento. Inoltre, se il paziente mantiene rilassato il pavimento pelvico e se l’uretra viene abbondantemente lubrificata prima della procedura, la cistoscopia non determina dolore.

Il trattamento del carcinoma uroteliale superficiale passa attraverso la resezione endoscopica di lesione vescicale (TURB o TURV): è il momento conclusivo della diagnosi e allo stesso tempo la terapia delle lesioni superficiali. La lesione viene resecata con un ansa elettrificata, la sua base di impianto viene resecata a sua volta e inviata separatamente così che il patologo potrà confermare la diagnosi istologica (come detto sopra una lesione che appare come un papilloma può essere in realtà un tumore di aggressività molto eterogenea), e refertare l’aggressività e la profondità della lesione.

Se la lesione è superficiale (infiltrazione massimale fino al Chorion), la terapia si è conclusa con la resezione endoscopica. Si può valutare l’utilità caso per caso di una chemioterapia intravescicale (epirubicina, mitomicina, gemcitabina) o immunoterapici (il celebre BCG: Bacillo di Calmette-Guerin), questi trattamenti determinano una sintomatologia locale in genere di tipo irritativo e quasi mai una sintomatologia generale.

TUMORE VESCICALE SUPERFICIALE