Cistectomia Radicale nell'uomo

L'intervento consiste nell'asportazione della vescica, della prostata, delle vescichette seminali e generalmente a ciò si associa una rimozione dei linfonodi regionali (linfoadenectomia pelvica) e a volte l’appendicectomia.

L’intervento viene eseguito in anestesia generale, dura 3-5 ore e prevede un ricovero di circa 15 giorni. Si esegue un'incisione verticale che va da sopra l’ombelico al pube.

L’asportazione della vescica comporta sempre la necessità di effettuare una derivazione urinaria per permettere il trasporto delle urine all’esterno in assenza della vescica. Nella nostra struttura eseguiamo solitamente due tipi di derivazione che verranno concordati preoperatoriamente con il paziente:

Derivazione urinaria non continente (condotto ileale secondo Bricker), che prevede l’isolamento e l’utilizzo di un tratto di circa 20 cm di intestino a cui vengono anastomizzati (collegati) gli ureteri. L’ansa viene poi fatta fuoriuscire dalla cute (stomia), in modo che le urine provenienti da entrambi i reni vengano convogliate verso l’esterno e raccolte in un apposito sacchetto applicato alla cute.
Derivazione urinaria continente con serbatoio ricavato da un tratto di intestino (neovescica ortotopica) abboccato all’uretra. In questo caso sarà possibile riprendere la minzione per via uretrale con un buon controllo della continenza. E’ importante sapere che seppur infrequentemente è possibile che si ravvisino condizioni oncologiche e/o anatomiche che sconsigliano l'esecuzione di una neovescica ortotopica. In tale caso si opterà per la derivazione urinaria esterna non continente.

L'intervento prevede l'applicazione di un sondino naso-gastrico che verrà mantenuto nel post-operatorio fino a che le funzioni intestinali non si saranno ripristinate e il paziente comincerà ad alimentarsi per via orale. Si vuol sottolineare che, prevedendo l’intervento l’utilizzo di una parte di intestino, prima del ripristino della normale canalizzazione sarà assente la defecazione e potrà essere presente nausea e senso di gonfiore addominale. L'alimentazione avverrà per via endovenosa fintanto che il paziente non presenterà un’attività intestinale normale.

Al temine dell'intervento viene inserito un tubo di drenaggio che fuoriesce dalla parete addominale. In caso di ricostruzione vescicale, viene applicato un catetere trans-uretrale mentre due sondini ureterali fuoriescono dalla cute dell'addome, convogliando all'esterno, per alcuni giorni, le urine provenienti da ciascun rene. Attraverso il catetere trans-uretrale verranno effettuati dei lavaggi con soluzione fisiologica per rimuovere il muco prodotto dalla neovescica. La rimozione dei sondini ureterali solitamente avviene dopo circa 12 giorni dalla data dell’intervento, mentre il catetere vescicale verrà rimosso dopo circa 20 giorni.

Può essere necessaria la somministrazione di emotrasfusioni sia durante, che nei giorni successivi all'intervento.

Sono possibili seppur rare le complicanze generali degli interventi sull’addome come:

lesioni del retto: (sono più a rischio i pazienti già sottoposti a radioterapia o a pregressi interventi sull’addome) può richiedere la semplice riparazione della lesione rettale in corso dello stesso intervento oppure anche il confezionamento di una derivazione intestinale temporanea (colostomia cutanea) per interrompere il transito fecale attraverso il retto in modo da facilitarne la guarigione.
Occlusione intestinale: generalmente si tratta solo di unna paralisi intestinale postoperatoria che si risolve spontaneamente nell’arco di alcuni giorni, più raramente può trattarsi di occlusione meccanica da aderenze, incarceramenti o torsioni di anse intestinali che richiedono un re intervento chirurgico.
Fistole urinose: secrezione urinaria (generalmente evidenziata attraverso i drenaggi) per cedimento di qualche sutura o per necrosi di tessuti scarsamente vascolarizzati. Di solito si risolvono gestendo adeguatamente i drenaggi urinari, raramente possono richiedere interventi chirurgici.
Fistole intestinali: sono rare e a risoluzione spontanea se di scarsa entità altrimenti richiedono riparazione chirurgica.
Trombosi venose agli arti inferiori: per prevenire queste complicanze viene praticata di routine profilassi pre e perioperatoria con punture di eparina a cui si aggiunge la mobilizzazione precoce del paziente e l’eventuale utilizzo di calze elastiche.

All’intervento consegue una perdita dell'eiaculazione e una perdita dell'erezione, quest’ultima può comunque essere recuperata con particolari presidi (farmacologici o protesici).

Complicanze tardive conseguenti all’intervento sono le stenosi anastomotiche (restringimento della giunzione uretero-neovescica, neovescica-uretra) che potranno essere trattate con cateterismi ureterali (stent) o incisione endoscopica in caso di stenosi della giunzione tra neovescica ed uretra; altre possibili complicanze tardive sono correlate soprattutto alla derivazione urinaria e sono rappresentate principalmente da disturbi metabolici, deterioramento della funzione renale, anemia.

La mortalità operatoria è eccezionale e le cause più frequenti sono l'infarto miocardico acuto e l'embolia polmonare.

Dopo la dimissione dall’Ospedale, Lei dovrà evitare sforzi fisici intensi, come sollevare pesi o simili per un paio di mesi. Infatti, durante questo primo periodo la resistenza della ferita chirurgica è affidata alle suture, che possono rompersi se messe eccessivamente in tensione e causare la formazione di un laparocele (ernia della parete addominale); solo dopo due tre mesi si forma un solido tessuto cicatriziale.

Se il paziente è portatore di neovescica, viene dimesso con il catetere, esso deve restare aperto e connesso alla sacca di drenaggio. Il catetere vescicale verrà rimosso ambulatorialmente approssimativamente 3 settimane dopo l’intervento. In tale occasione il paziente verrà addestrato all’esecuzione della ginnastica perineale (contrazioni della muscolatura del perineo). In seguito il paziente urinerà spontaneamente ma in modo un po’ diverso rispetto a prima: ora infatti dovrà utilizzare il torchio addominale (come per defecare), e contemporaneamente rilasciare la muscolatura perineale. Anche lo stimolo urinario non viene più avvertito come prima, bensì come un senso di ripienezza o tensione al basso ventre. E’ bene quindi svuotare la vescica ad intervalli regolari (minzioni ogni 2 ore circa). E’ assai probabile che nei primi giorni abbia un’incontinenza marcata che andrà gradualmente migliorando praticando la ginnastica perineale insegnata. Fino a che la continenza non ritorna normale, può essere opportuno utilizzare dei pannolini assorbenti. Tuttavia, non è bene assuefarsi troppo a questi presidi, in quanto la continenza ritornerà tanto più precocemente quanto più il paziente si impegnerà nel volerla raggiungere. Questo particolare training fino alla stabilizzazione dei risultati può durare anche sei mesi, e ricordi, che l’incontinenza di urine ormai è rara dopo l’intervento di cistectomia radicale.

I pazienti portatori di sacchetto raccoglitore di urine per urostomia cutanea (condotto ileale secondo Bricker), prima della dimissione verranno istruiti insieme ad un famigliare (qualora possibile), circa la gestione dell’urostomia (igiene, cura e applicazione dei sacchetti) e verrà rilasciata una richiesta dettagliata per rifornirsi (a carico del SSN) presso qualsiasi farmacia, di tutto il materiale necessario per la gestione del presidio.

CISTECTOMIA RADICALE NELL'UOMO