VARICOCELE

Il varicocele è una patologia caratterizzata dalla presenza di dilatazioni venose di quei vasi che drenano e circondano il testicolo (plesso pampiniforme). Tutte queste vene del testicolo confluiscono in una vena detta spermatica che a destra a sua volta drena nella vena cava (vaso molto grosso) mentre a sinistra si innesta, ad angolo retto, nella vena renale.


Il varicocele è la prima causa nota d'infertilità nel maschio, anche se, negli ultimi anni sono stati sollevati dubbi sul suo reale ruolo. Osservazioni effettuate da gruppi di ricerca italiani dal 1980 al 1998, in visite scolastiche; di leva e per idoneità sportiva, ci permettono di attribuire al varicocele una prevalenza tra l'11 e il 16% della popolazione osservata.


Nella maggioranza dei casi il varicocele è a sn., verosimilmente per la confluenza ad angolo retto della vena spermatica; più raro è il bilaterale e ancor di più il dx.; nel caso di varicocele dx. debbono essere prese in considerazione le possibilità di un situs viscerum inversus e di un varicocele secondario ad altre patologie.


Sui danni testicolari portati dal varicocele e che coinvolgono il testicolo controlaterale, la teoria più accreditata dà valore all'aumento della temperatura intrascrotale. Dal punto di vista clinico può essere classificato in:

  • varicocele subclinico: non obiettivabile clinicamente ma solo con esami strumentali;

  • di I grado, quando è evidenziabile alla palpazione sotto manovra del Valsalva;

  • di II grado, quando è evidenziabile alla palpazione, anche senza manovra del Valsalva;

  • di III grado, quando è evidenziabile all'ispezione.


Nel varicocele di grado I e II, il riscontro diagnostico è spesso occasionale in quanto per lo più asintomatico. A volte i Pazienti riferiscono sensazione di pesantezza allo scroto, soprattutto durante l'attività fisica. La sintomaticità è generalmente presente nel varicocele di III grado. L'esame obiettivo comprende una valutazione generale, con attenzione all'habitus dell'individuo, alla distribuzione pilifera, allo sviluppo delle ghiandole mammarie, ai caratteri sessuali secondari e agli organi genitali esterni, ed una locale; può essere individuato con segni precoci prima della pubertà ma diventa clinicamente evidente nel periodo adolescenziale.


L'obiettività del varicocele è stata descritta come la sensazione di palpare un "sacchetto di vermi" o le interiora di un pollo (per chi ha vissuto questa esperienza). L'indagine deve essere eseguita in piedi e da sdraiato, integrandola con la manovra del Valsalva. L'esame deve essere esteso al testicolo, all'epididimo, al funicolo spermatico e al pene.


In una percentuale variabile, a seconda degli studi, al riscontro del varicocele può essere associata un'ipotrofia testicolare (c'è sufficiente accordo nel definire l'ipotrofia quando il testicolo mostra una riduzione volumetrica di oltre il 20% rispetto al controlaterale).

Le indagini diagnostiche prevedono la velocimetria Doppler o meglio l'ecocolordoppler, con l'acquisizione di dati sull'entità del varicocele, sul flusso, sull'inversione di flusso sotto Valsalva e sul volume testicolare.


L'esame del liquido seminale, con lo spermiogramma, è un'indagine essenziale in quanto ci consente di conoscere l'eventuale alterazione seminologica presente e di verificarne le variazioni successive ad un eventuale intervento terapeutico; si deve tener conto che il completo sviluppo gonadico si raggiunge intorno ai diciotto anni (Volume bilaterale dei testicoli> 12 ml.) e pertanto un'indagine effettuata prima può non avere valore assoluto e non può essere rapportata a parametri di riferimento ben definiti. Prima di un intervento terapeutico andrebbero effettuati due spermiogrammi a distanza di due mesi; dopo l'intervento, in caso di precedente dispermia, lo spermiogramma va effettuato a tre, sei e nove mesi, in considerazione dei tempi del ciclo della spermiogenesi.

Il danno parenchimale nel testicolo con varicocele aumenta con il tempo (Le alterazioni istologiche nel testicolo con varicocele del giovane sono meno gravi di quelle riscontrate nell'adulto) e con il grado del varicocele; la diagnosi precoce e il conseguente trattamento, nei soggetti a rischio d'infertilità, possono portare ad un recupero morfologico e funzionale del testicolo. Circa il 60-70 % dei pazienti con varicocele presenta alterazioni dell'esame seminale. La correzione del varicocele non sempre porta ad un miglioramento di tutti i parametri seminali. Dopo intervento nel 70-80 % aumenta il numero di spermatozoi, nel 50 % aumentano gli spermatozoi morfologicamente normali e nel 35-50 % migliora la motilità.


Quando operare un varicocele? C'è sufficiente accordo nel porre l'indicazione chirurgica in caso di:

  • varicocele di 2°-3° grado sintomatico;

  • testicolo omolaterale al varicocele ipotrofico;

  • varicocele con quadro seminologico alterato che non riconosca altre cause eziologiche;

  • varicocele associato ad azoospermia


Quando non operare?

  • nel varicocele monolaterale di 1° grado, asintomatico e con testicoli regolari

  • negli adulti asintomatici che non hanno problemi legati alla fertilità

  • negli azoospermici asintomatici con FSH elevato e sindrome a sole cellule del Sertoli.


Tipi di trattamento:

Terapia percutanea - sclerotizzazione retrograda - sclerotizzazione anterograda

Terapia chirurgica - legature alte (Palomo, Ivannissevich) - legature basse ( inguinali e sub-inguinali) - chirurgia laparoscopica